L’utero è l’organo che fa parte dell’apparato riproduttivo femminile deputato ad accogliere l’ovulo fecondato e a garantirne lo sviluppo fetale durante la gravidanza. 

L’utero è possibile suddividerlo in due porzioni principali: il collo dell’utero (o cervice uterina), rivolto verso il basso che sfocia nella vagina, e il corpo uterino, rivolto verso l’alto in cui sfociano le tube di Falloppio. Internamente il corpo uterino è rivestito da una mucosa, l’endometrio, che garantisce nutrimento all’embrione durante le prime fasi dello sviluppo. 

I principali tumori che colpiscono questo organo sono il carcinoma della cervice uterina e il carcinoma endometriale. 

1. CARCINOMA DELL’ENDOMETRIO 

L’endometrio è la mucosa che riveste internamente l’utero che svolge un ruolo fondamentale durante la gravidanza in quanto è il luogo in cui si impianta l’embrione. 

Le patologie più comuni che colpiscono l’endometrio sono l’endometriosi (patologia benigna) e il carcinoma endometriale (patologia maligna). Quest’ultimo spesso è preceduto da una forma che precancerosa che prende il nome di iperplasia atipica. Quando questa si verifica nelle donne in menopausa si preferisce asportare l’utero mentre se colpisce le donne giovani si consiglia una terapia ormonale sostitutiva in grado di far regredire l’iperplasia. 

Il tumore, una volta sviluppatosi, può diffondere per via linfatica, ematica o per estensione diretta e raggiungere altri organi. Le sedi più comuni di metastasi sono gli organi della pelvi, i linfonodi, il fegato, i polmoni e le ossa; quelle cerebrali sono rare. 

Nel 75% dei casi le recidive compaiono entro 2 anni dal trattamento primario, questo vuole dire che nei primi 2 anni le pazienti devono essere sottoposte a controlli molto ravvicinati tra loro. 

 Epidemiologia 

Nel 2019 sono attesi in Italia circa 8.700 nuovi casi di tumore endometriale (5 % di tutti i tumori femminili) 

Si stima che il rischio di sviluppare questo tumore nell’arco della vita di una donna sia di 1 su 51.  

L’incidenza del tumore dell’endometrio è in aumento rispetto l’anno precedente.  

Per quanto riguarda le fasce di età, è’ la terza neoplasia più frequente nella fascia di età 50-69 anni. Il tumore dell’endometrio rappresenta il 3%, il 7% e il 4% di tutti i tumori femminili rispettivamente nelle fasce di età 0-49, 50-69 e +70. 

Nel 2016 in Italia sono stati 2.621 i decessi per tumore dell’endometrio (3 % di tutte le morti per motivi oncologici nelle donne). Il trend appare in aumento rispetto l’anno precedente. 

La sopravvivenza a 5 anni in Italia è pari al 77% mentre quella a 10 anni è pari al 74 %. 

I numeri del cancro 2019 – Gruppo di Lavoro AIOM,  AIRTUM, FONDAZIONE AIOM 

Prognosi 

Il carcinoma dell’endometrio è la neoplasia ginecologica caratterizzata dalla prognosi più favorevole, tuttavia, è anche la neoplasia con l’incidenza maggiore. 

La prognosi, ossia la previsione sul decorso e l’esito della malattia, è influenzata soprattutto da fattori prognostici uterini che sono:  

• il tipo istologico 
• il grado istologico 
• l’invasione del miometrio 
• il coinvolgimento cervicale 

Rispetto al tipo istologico, i tumori con la prognosi peggiore sono l’adenocarcinoma sieroso e l’adenocarcinoma a cellule chiare. Questi tumori, infatti, tendono a recidivare fuori dalla pelvi e nell’alto addome. La sopravvivenza a 5 anni è rispettivamente del 45 % e del 51 %. 

Riguardo il grado, più questo è basso e migliore sarà la prognosi. Al contrario, maggiore è l’invasione del miometrio e il coinvolgimento cervicale e peggiore sarà la prognosi. 

 Fattori di rischio ed eziologia 

Uno tra i più importanti fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma endometriale è la presenza di una forte attività estrogenica non controbilanciata dall’attività progestinica. Per questo motivo aumentano notevolmente il rischio di sviluppare una neoplasia all’endometrio: 

• il tamoxifene, un farmaco che viene somministrato alle donne che hanno avuto un carcinoma mammario. Questo farmaco aumenta il rischio perchè, mentre sul tessuto mammario ha un effetto anti-estrogenico, sull’endometrio ha un effetto estrogenico. 
• la terapia ormonale sostitutiva a base di estrogeni. Per ridurre tale rischio è utile associare all’estrogeno anche un progestinico (terapia ormonale combinata) in grado di bloccare l’effetto di crescita esercitato dagli estrogeni. 
• il menarca precoce, per l’aumentata esposizione agli ormoni sessuali femminili 
• la menopausa tardiva, per l’aumentata esposizione agli ormoni sessuali femminili 
• l’infertilità: l’anovolulazione cronica, infatti, è una condizione caratterizzata da un’aumentata produzione di estrogeni non compensata da un adeguato livello di progesterone
• l’obesità in quanto il tessuto adiposo aumenta i livelli di estrogeni
• iperplasia endometriale
• l’età, infatti prima dei 50 anni raramente viene diagnosticata questa malattia. 

La pillola anticoncezionale, invece, grazie all’associazione di estrogeni e progestinici, riduce il rischio di ammalarsi di tumore dell’endometrio. L’effetto protettivo della pillola può durare anche fino a 10 anni dall’interruzione. 

Anche il numero di gravidanze che una donna ha avuto nel corso della vita protegge contro questa tipologia di cancro. Durante la gravidanza, infatti, il bilancio ormonale si sposta di più verso i progestinici piuttosto che verso gli estrogeni. 

Prevenzione 

Per ridurre il più possibile il rischio di sviluppare una neoplasia endometriale è importante innanzitutto: 

• adottare uno stile di vita sano 
• fare attività fisica tutti i giorni 
• perdere peso se si è sovrappeso o obesi 

• seguire uno stile alimentare corretto basato su un ridotto consumo di grassi animali, zuccheri semplici e ridotto apposto calorico. 

In caso di lesione precancerose, come l’iperplasia endometriale, il trattamento con ormoni o l’intervento chirurgico di isterectomia possono impedire che l’iperplasia diventi una vera e propria lesione cancerosa.  

Infine, in caso di terapia estrogenica per ridurre i sintomi della menopausa, potrebbe essere utile associare agli estrogeni anche dei progestinici che annullano lo stimolo di crescita degli estrogeni sull’endometrio. 

Le donne che presentano fattori di rischio non correggibili, come ad esempio la familiarità, è consigliabile sottoporsi a controlli ginecologici periodici. 

 Tipologie e classificazione

Secondo la World Health Organization i tumori maligni dell’endometrio si dividono in diverse tipologie in base alla diversa origine istologica: 

• l’adenocarcinoma endometrioide è la neoplasia più frequente (75-80 %). Si tratta di un tumore estrogeno-correlato dalla prognosi molto sfavorevole. 
• il carcinoma sieroso-papillare meno frequente ma con prognosi sfavorevole 
• il carcinoma a cellule chiare, meno frequente, tipico dell’età avanzata e con prognosi sfavorevole 

• mucinoso, squamoso, misto, indifferenziato, meno frequenti 

In base alla diffusione all’interno dell’organismo, invece, il tumore si divide il 4 stadi:  

• allo stadio I il tumore è limitato al corpo dell’utero 
• allo stadio II si diffonde alla cervice ma non esce dall’utero 
• allo stadio III si è esteso alla vagina o alle ovaie o ai linfonodi pelvici 

• allo stadio IV ha dato metastasi a distanza.  

Le sedi principali dove si sviluppano metastasi sono pelvi, linfonodi iliaci, peritoneo, fegato, polmone, ossa e raramente cervello. 

 Sintomi 

Il carcinoma dell’endometrio è una patologia sintomatica. I sintomi principali di allarme sono: 

• il sanguinamento genitale in età post-menopausale 
• una ricorrente perdita ematica intermestruale in età pre-menopausale 

Sintomi più tardivi e indicativi di una diffusione della malattia sono: 

• il dolore nella zona pelvica 
• la perdita di peso 

L’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è breve, solitamente di circa di 3 mesi. Raramente la diagnosi viene fatta in totale assenza di sintomatologia clinica. 

 Diagnosi 

Gli esami diagnostici principali che vengono effettuati per fare diagnosi di carcinoma endometriale sono l’ecografia transvaginale e l’isteroscopia che permettono di valutare rispettivamente lo spessore dell’endometrio e l’aspetto dell’utero. Se questi esami rivelano la presenza di una possibile lesione è necessario prelevare una parte di tessuto mediante biopsia endometriale e fare l’esame istologico per la diagnosi definitiva. 

Il dosaggio di ormoni o marker circolanti (CA-125) ed esami radiologici come la risonanza magnetica, TAC, PET e scintigrafia ossea non hanno valore nella diagnosi di carcinoma dell’endometrio; tuttavia, sono utili per vedere se il tumore si è diffuso ad altri organi. 

Poiché il tumore dell’endometrio si sviluppa all’interno dell’utero, non è possibile rilevarlo mediante pap test. 

Nella maggior parte dei casi segnalando subito al proprio medico la comparsa dei sintomi è possibile fare una diagnosi precoce di tumore endometriale. 

 Terapia 

Il carcinoma dell’endometrio è il tumore con il più alto tasso di operabilità e curabilità.  

Non appena viene fatta la diagnosi, il primo approccio terapeutico è rappresentato dalla chirurgia. L’intervento chirurgico consiste in un’isterectomia totale (rimozione di tutto l’organo con le tube di falloppio e le ovaie). A seconda del grado di coinvolgimento potrebbero anche essere rimossi dei linfonodi pelvici, periaortici oppure i tessuti circostanti l’utero come la parte superiore della vagina (isterectomia radicale). 

I trattamenti successivi dipenderanno dallo stadio della malattia.

Le pazienti con basso rischio

Le pazienti con basso rischio (stadio I di malattia) non hanno bisogno di alcun tipo di trattamento dopo la chirurgia. 

Le pazienti con rischio intermedio

Le pazienti con rischio intermedio (stadio II di malattia) vengono invece sottoposte anche a radioterapia post-operatoria. La radioterapia può essere esterna oppure interna (brachiterapia) mediante l’introduzione nell’utero di materiale che emette radiazioni. La radioterapia pre-operatoria non è un approccio terapeutico valido. 

Le pazienti con rischio alto

Infine, nelle pazienti con rischio alto (stadio III o IV di malattia), la chemioterapia dopo intervento chirurgico e soprattutto se associata a radioterapia, può contribuire a migliorare la sopravvivenza delle pazienti. I farmaci più impiegati nel trattamento di prima linea del carcinoma endometriale sono l’adriamicina, cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel, sia in mono che in polichemioterapia. 

Ormonoterapia

Un’altra importante strategia terapeutica, soprattutto nei casi più avanzati o recidivanti, è rappresentata dall’ormonoterapia. Questo tipo di trattamento prevede la somministrazione di ormoni o di farmaci in grado di bloccare la produzione o l’azione degli ormoni. Le varie terapie ormonali sono rappresentate dal progesterone in grado di rallentare la crescita del tumore, il tamoxifene che agisce andando a bloccare l’azione stimolante degli estrogeni sulle cellule tumorali, gli inibitori dell’aromatasi (letrozolo, anastrozolo, exemestane) che inibiscono la produzione degli estrogeni e gli agonisti dell’LHRH.  

Tra le terapie di ultima generazione stanno dando dei risultati incoraggiando gli inibitori delle tirosin-chinasi che impediscono il processo di angiogenesi del tumore (levatinib), gli inibitori di mTOR (temsilorimus, everolimus), l’anticorpo monoclonale diretto contro VEGF (bevacizumab) e gli immunoterapici pembroliuzumab e dostarlimab.