I polmoni sono due organi posti nel torace che hanno la funzione di purificare il sangue dall’anidride carbonica prodotta dall’organismo e trasferirci l’ossigeno introdotto mediante la respirazione. Nel dettaglio, durante l’inspirazione l’aria passa attraverso la bocca e il naso, arriva alla trachea che si ramifica in un bronco destro e un bronco sinistro che entrano all’interno dei polmoni dove si ramificano ulteriormente in bronchioli e alveoli. Gli alveoli, essendo contornati da capillari, sono le strutture a livello delle quali l’ossigeno passa alla circolazione sanguigna per andare a raggiungere i vari organi e tessuti e l’anidride carbonica (prodotto di rifiuto) passa dal sangue agli alveoli per essere eliminata con l’espirazione. 

Tumori del polmone

I tumori del polmone possono essere di natura benigna o maligna (carcinoma).  

I tumori benigni, come il fibroma, lipoma, neurofibroma, adenoma, non sono altro che aggregati di cellule non in grado di diffondersi a distanza. 

Il carcinoma, invece, è un tumore maligno che si sviluppa a causa della crescita incontrollata delle cellule soprattutto del tessuto polmonare. 

Vista la ricca vascolarizzazione e l’estesa rete linfatica dell’organo, il carcinoma polmonare è dotato di un elevata capacità di diffondersi a distanza. I principali organi sede di metastasi sono i linfonodi, pleura, diaframma, parete toracica, cervello, fegato, reni, ossa, pancreas, milza e tiroide. 

I polmoni sono anche una delle principali sedi di metastasi extrapolmonari ossia provenienti da tumori di altri organi.  

Epidemiologia 

Il carcinoma polmonare rappresenta, nella popolazione generale Italiana, l’11 % di tutti i casi di tumore diagnosticati.

Il tumore al polmone è la seconda neoplasia più frequente negli uomini over 50 mentre è la quarta neoplasia più frequente nelle donne tra i 50-69 anni e la terza nelle donne over 70

Sia negli uomini che nelle donne con meno di 50 anni la neoplasia è invece abbastanza rara.  

Nel 2019 sono attese in Italia 42.500 nuove diagnosi di tumore del polmone (29.500 negli uomini e 13.000 nelle donne).  

Negli uomini la possibilità di sviluppare un tumore nel corso della vita è pari a 1/11 mentre nelle donne è pari a 1/39. 

In Italia la sopravvivenza a 5 anni dei pazienti con diagnosi di tumore polmonare è pari al 16 % mentre quella a 10 anni è pari al 12%. La sopravvivenza è migliore nelle fasce di età più giovani. 

Nel 2016 sono stati registrati in Italia 33.838 morti per tumore al polmone. È la patologia tumorale che causa il più alto numero di decessi: negli uomini rappresenta la prima causa di morte oncologica mentre nelle donne la terza. 

I numeri del cancro 2019 – Gruppo di Lavoro AIOM,  AIRTUM, FONDAZIONE AIOM 

 Prognosi 

La prognosi, ossia la previsione sul decorso e l’esito della malattia, è influenzata sia da fattori legati al paziente sia da fattori legati alla neoplasia.  

Ad oggi il carcinoma polmonare è purtroppo una neoplasia con la prognosi particolarmente sfavorevole. 

Tra i fattori legati al paziente di fondamentale importanza è: 

  • il performance status, ossia lo stato di salute generale del paziente: più è buono e migliore sarà la prognosi. 

Tra i fattori prognostici legati alla malattia sicuramente influiscono: 

  • l’estensione anatomica della lesione: più la malattia è estesa e peggiore sarà la prognosi 
  • lo stadio: più lo stadio è avanzato e peggiore sarà la prognosi 
  • il tipo istologico: l’isotipo con la prognosi peggiore è il carcinoma a piccole cellule che, rispetto agli altri, si diffonde molto rapidamente. 

Fattori di rischio ed eziologia 

Non esiste un’unica causa per lo sviluppo del carcinoma polmonare ma ci sono diversi fattori di rischio che aumentano la probabilità di svilupparlo: 

  • il fumo di tabacco costituisce la causa predominante di carcinoma polmonare, essendo responsabile dell’85-90% dei nuovi casi. Il rischio di tumore aumenta progressivamente con il numero di sigarette fumate e la durata in anni dell’abitudine al fumo. Anche l’esposizione passiva al fumo di sigarette aumenta circa del 30-50% il rischio di ammalarsi di questo tumore. 

L’effetto del fumo sui polmoni è dovuto all’azione di una serie di sostanze cancerogene (idrocarburi policiclici aromatici, nitrosamine e radicali liberi). 

Quando si smette di fumare il rischio diminuisce progressivamente nel corso di 10-15 anni circa fino a uguagliare quello di un non fumatore. 

  • l’esposizione professionale ad agenti cancerogeni (arsenico, amianto, catrame) e l’inquinamento atmosferico possono aumentare il rischio di ammalarsi di carcinoma polmonare. 

Prevenzione 

Poiché il fumo di tabacco rappresenta il più importante fattore di rischio per lo sviluppo del carcinoma polmonare, non fumare o smettere di fumare è il modo migliore per prevenire lo sviluppo di tale patologia. 

Nel caso dei non fumatori è consigliato cercare di stare il più lontano possibile dalle fonti di fumo passivo. 

Per i soggetti, invece, che per motivi lavorativi sono esposti ad agenti cancerogeni si consiglia di usare il più possibile dispositivi di protezione individuale (mascherine, guanti) 

L’esecuzione periodica di radiografie o TAC al torace in modo tale da fare diagnosi precoce non ha dimostrato alcun beneficio nella prevenzione di tale patologia. 

Fare esercizio fisico regolare e mangiare in modo corretto può aiutare i polmoni a mantenersi in salute.  

Tipologie e classificazione 

Secondo la World Health Organization, dal punto di vista istologico circa il 95% delle neoplasie polmonari è riconducibile a due isotipi principali: 

  • il tumore polmonare a piccole cellule, detto anche microcitoma (10-15% dei casi) 
  • il tumore polmonare non a piccole cellule (85% dei casi). Quest’ultimo a sua volta si divide in adenocarcinoma (35-40% dei casi), carcinoma spino cellulare (25-30% dei casi) e carcinoma a grandi cellule (10-15% dei casi).  

Il carcinoma a piccole cellule si forma nei bronchi di maggiori dimensioni, è molto più frequente nei fumatori rispetto ai non fumatori ed è la malattia tumorale del polmone con la prognosi peggiore. 

In base alla presenza di specifiche mutazioni genetiche, i tumori polmonari non a piccole cellule possono essere classificati in: EGFR positivi e ALK positivi. Le mutazioni di questi geni sono importanti bersagli molecolari di farmaci di ultima generazione.  

In base all’evoluzione e alla diffusione all’interno dell’organismo, il tumore polmonare si suddivide in 4 stadi:  

  • allo stadio I il tumore è localizzato esclusivamente al polmone senza interessamento dei linfonodi e delle strutture vicine 
  • allo stadio II sono coinvolti i linfonodi bronchiali e potrebbe esserci infiltrazione nella parete toracica, nella pleura e nel diaframma 
  • allo stadio III sono coinvolti i linfonodi bronchiali e mediastinici e il tumore ha invaso la pleura, la parete toracica, il diaframma 
  • allo stadio IV la maggior parte dei linfonodi nella zona toracica sono coinvolti e il tumore ha dato metastasi a distanza 

Sintomi 

I sintomi principali che possono essere associati al carcinoma polmonare sono: 

  • tosse persistente 
  • infezioni polmonari che non migliorano con la terapia 
  • mancanza di fiato 
  • presenza di sangue nell’espettorato 
  • voce rauca 
  • dolore toracico 
  • difficoltà a deglutire. 

Questi sintomi non sempre sono presenti al momento della diagnosi. Soprattutto nelle fasi iniziali, infatti, il tumore resta asintomatico. 

I sintomi aumentano con l’evolvere della malattia. Se il tumore ha dato metastasi a distanza possono comparire anche dolori ossei, nausea, vomito, mal di testa, ittero, febbre. 

Diagnosi 

Il carcinoma polmonare è ancora oggi una patologia che, nella maggior parte dei casi, viene diagnosticata quando ormai è in fase avanza. Raramente viene fatta diagnosi precoce. 

Poiché i sintomi non sono indicativi esclusivamente di una patologica tumorale è molto importante fare una diagnosi differenziale in quanto potrebbero essere causati da altre patologie. 

L’iter diagnostico da seguire in presenza di una sospetta neoplasia polmonare prevede prima di tutto l’esame radiologico del torace (radiografia, TAC e PET) attraverso il quale è possibile rivelare la presenza di noduli polmonari e versamento pleurico.  

In caso di lesioni sospette si deve procedere con la biopsia e il successivo esame istologico del materiale prelevato per avere una diagnosi certa. 

Altri esami utili che possono essere prescritti sono la broncoscopia, che permette di osservare i polmoni dall’interno, e la toracoscopia, che permette di osservare lo spazio pleurico (tra i polmoni e la parete toracica) e valutare la diffusione della malattia. 

La scintigrafia è particolarmente indicata quando c’è il sospetto di metastasi soprattutto ossee. 

Dal punto di vista degli esami di laboratorio è consigliabile determinare i livelli di alcuni marcatori tumorali. Il tumore polmonare, infatti, esprime una serie di molecole che possono essere impiegate come indicatori della malattia. 

In alcuni casi potrebbero anche essere prescritti dal medico dei test molecolari. Le cellule tumorali, infatti, potrebbero presentare delle mutazioni genetiche e l’identificazione di queste mutazioni potrebbe guidare nella scelta del trattamento ampliando le opzioni terapeutiche. Molti farmaci mirati di ultima generazione hanno come bersaglio proprio questi cambiamenti genetici. 

Terapia 

La scelta terapeutica per il carcinoma polmonare varia a seconda delle condizioni del paziente, dello stadio della malattia, ma soprattutto a seconda del tipo istologico. 

Per il carcinoma polmonare a piccole cellule (microcitoma) la chirurgia è molto rara poiché si esegue solo negli stadi iniziali della malattia e purtroppo questo tumore, nella maggior parte dei casi, viene diagnostico quando è in fase avanzata per cui non operabile. Quando possibile, l’intervento chirurgico deve sempre essere associato a chemioterapia pre o post-operatoria. 

Il trattamento più efficace per il microcitoma è la chemioterapia. I chemioterapici maggiormente impiegati sono il cisplatino o carboplatino, etoposide, ciclofosfamide e epirubicina, soprattutto in combinazione sotto forma di polichemioterapia. 

La radioterapia da sola non è efficace, a meno che il tumore non sia nelle fasi iniziali. Si effettua, infatti, dopo la chemioterapia oppure contemporaneamente ad essa. 

Siccome il microcitoma può facilmente dare metastasi al cervello, è consigliabile fare nelle zone cerebrali dei cicli di radioterapia preventiva. 

Per il carcinoma polmonare non a piccole cellule le opzioni terapeutiche disponibili sono maggiori: chirurgia, chemioterapia, radioterapia, immunoterapia e terapie a bersaglio molecolare (inibitori della crescita tumorale e anticorpi monoclonali). 

Gli interventi chirurgici possibili sono la lobectomia (rimozione di un lobo polmonare), segmentectomia (rimozione di un segmento polmonare), pneumonectomia (rimozione di tutto il polmone), resezione a cuneo (rimozione di una piccola parte del polmone). 

I farmaci chemioterapici maggiormente impiegati sono il cisplatino o carboplatino in combinazione con  gemcitabina, pemetrexed, vinorelbina, paclitaxel o docetaxel. 

La radioterapia può essere esterna o interna (brachiterapia). 

Il tipo di trattamento varia molto a seconda dello stadio della malattia. 

Se la malattia si trova allo stadio I, la chirurgia rappresenta l’opzione terapeutica migliore che permette di rimuovere completamente il tumore senza che siano necessari ulteriori trattamenti. Qualora la chirurgia non sia attuabile, la radioterapia rappresenta la migliore alternativa. 

In caso di malattia allo stadio II, dopo l’intervento chirurgico, il paziente deve essere sottoposto a chemioterapia o radioterapia in modo tale da eliminare eventuali cellule tumorali rimaste.  

Se il tumore è allo stadio III potrebbe essere necessaria la chemioterapia e radioterapia pre-operatoria per ridurre la massa tumorale prima dell’intervento. Dopo l’intervento è necessario proseguire con ulteriore chemioterapia. 

Infine, in caso di carcinoma polmonare al IV stadio si procede con chirurgia, chemioterapia e radioterapia che permettono alla malattia di essere tenuta sotto controllo ma non di essere curata. 

Se il tumore presenta le mutazioni a carico dei geni EGFR e ALK sono attualmente disponibili delle terapie mirate con inibitori della crescita tumorale chiamati erlotinib, gefitinib, afatinib, crizotinib. Questi farmaci vengono impiegato soprattutto se il tumore si trova allo stadio III o IV. Mentre i primi tre si usano se è presente la mutazione a livello del gene EGFR, crizotinib si usa se è presente quella a livello del gene ALK.  

Altri farmaci di ultima generazione impiegati nel trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule sono gli anticorpi monoclonali, in particolare il bevacizumab in grado di bloccare il processo di angiogenesi. Grazie a questo farmaco il tumore non può alimentarsi mediante la formazione di nuovi vasi sanguigni e smette di crescere. Generalmente il bevacizumab viene somministrato in associazione alla chemioterapia con carboplatino e paclitaxel. 

Recentemente risultati rilevanti sono stati ottenuti anche con l’impiego di farmaci immunoterapici, in grado di attivare il sistema immunitario contro il tumore. Si tratta del pembrolizumab e nivolumab. 

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