La pelle, o cute, è il rivestimento esterno del nostro corpo ed è costituita da tre strati che, dall’esterno verso l’interno, sono l’epidermide, il derma e il tessuto sottocutaneo.
L’epidermide è costituita a sua volta da due tipi di cellule, i cheratinociti e i melanociti con il compito di produrre melanina, il pigmento responsabile del colore della nostra pelle e con la funzione di proteggerla dai raggi ultravioletti.
I melanociti si trovano sotto forma di cellule singole ma spesso formano degli aggregati benigni chiamati nevi (o nei).
La pelle svolge moltissime funzioni: ci protegge dai raggi solari, dalle ferite, dalle infezioni, regola la temperatura corporea, produce la vitamina D e regola il passaggio di acqua.
Le malattie della pelle, causate dalla crescita delle cellule dell’epidermide, possono essere benigne o maligne. Esempi di malattie benigne sono l’angioma, il lipoma, il basalioma, la cheratosi e l’istocitoma. Il melanoma è, invece, un tumore maligno caratterizzato dalla trasformazione maligna dei melanociti e dalla loro crescita incontrollata.
I melanomi possono svilupparsi in qualsiasi zona della pelle anche se negli uomini si sviluppano con maggior frequenza a livello della schiena e del petto mentre nella donna a livello delle gambe.
Il melanoma ha numerose vie di diffusione: può diffondersi al resto della cute, estendersi per via linfatica ai linfonodi o per via ematica e dare metastasi in organi più lontani. Le principali sedi di metastasi sono polmoni, encefalo, intestino, fegato, milza e ossa.
Epidemiologia
Nel 2019 sono attesi in Italia circa 12.300 nuovi casi di melanoma cutaneo, di cui 6.700 casi negli uomini e 5.600 nelle donne (4% di tutti i tumori in entrambi i sessi). Il melanoma rappresenta, il secondo tumore più frequente nei maschi al di sotto dei 30 anni e il terzo più frequente nelle femmine sotto i 30 anni.
Il rischio di sviluppare un melanoma nel corso della vita è del 1,5 % maschi e del 1,2 % nelle femmine.
In Italia la sopravvivenza a 5 anni è pari all’87% mentre a 10 anni è pari all’86%.
La sopravvivenza è particolarmente elevata nei soggetti giovani (circa 93%).
Il trend di mortalità appare sostanzialmente stabile rispetto gli anni precedenti: nel 2016 ci sono verificati 2028 decessi per melanoma, circa l’1% di tutti i decessi per neoplasia in entrambi i sessi. La possibilità di morire di melanoma in Italia è di 1/285 negli uomini e 1/520 nelle donne.
I numeri del cancro 2019 – Gruppo di Lavoro AIOM, AIRTUM, FONDAZIONE AIOM
Prognosi
La prognosi, ossia la previsione sul decorso e l’esito della malattia, è influenzata da diversi fattori:
- Profondità di invasione da parte della lesione originale misurata in millimetri. La prognosi è peggiore e la sopravvivenza diminuisce con l’aumentare dello spessore tumorale.
- Isotipo: il melanoma nodulare ha la prognosi peggiore
- Diametro: maggiore è il diametro della lesione e peggiore è la prognosi
- Sesso: il sesso maschile ha una prognosi leggermente peggiore
- Sede: i melanomi del tronco sono quelli caratterizzati dalla prognosi peggiore
- Presenza di metastasi
Fattori di rischio ed eziologia
Non esiste un’unica causa per lo sviluppo del melanoma ma ci sono diversi fattori di rischio che aumentano la probabilità di svilupparlo:
- Il numero di nevi: maggiore è il numero di nevi e maggiore è rischio
- Le caratteristiche morfologiche dei nevi, soprattutto se queste cambiano col tempo
- Avere la carnagione chiara e con lentiggini
- La famigliarità: circa il 2 % dei melanomi è causato da difetti genetici ereditati da un familiare
- L’eccessiva esposizione al sole: se l’esposizione ai raggi UV è intermittente, prolungata e si verifica soprattutto in età infantile/adolescenziale (sotto i 30 anni), il rischio di sviluppare un melanoma è maggiore. I raggi ultravioletti, infatti, danneggiano il DNA delle cellule della pelle che possono andare così incontro a trasformazione neoplastica.
- Pregresse ustioni
- Pregressa storia personale di melanoma
- Fattori di rischio professionali: prodotti chimici usati in agricoltura
Prevenzione
Poiché l’esposizione al sole e i fattori genetici rappresentano i principali fattori di rischio per lo sviluppo del melanoma, quello che è necessario fare per prevenire l’insorgenza di tale patologia è:
- Ridurre l’esposizione al sole soprattutto evitando le ore più calde
- Applicare una protezione solare in caso di fotoesposizione
- Evitare di utilizzare lettini abbronzanti o lampade solari
- Eseguire test genetici per l’identificazione di un eventuale difetto. La presenza di una mutazione genetica non significa che il soggetto svilupperà sicuramente il melanoma ma che ha una probabilità più alta di svilupparlo rispetto a chi non ha la mutazione. In caso di test positivo, quindi, sarà opportuno adottare altre misure preventive. Questi test vengono consigliati solo a chi ha famigliarità ossia solo a chi ha casi in famiglia di parenti affetti da melanoma
- Controllare periodicamente i nevi o altre anomalie della pelle. Tali controlli devono essere ravvicinati in presenza di nevi sospetti.
Altre misure preventive importanti sono:
- adottare uno stile di vita sano
- seguire un’alimentazione equilibrata
- fare attività fisica
Tipologia e classificazione
In base alle caratteristiche istologiche, il melanoma può essere classificato in:
- melanoma a diffusione superficiale: è il sottotipo più frequente
- melanoma nodulare: è il secondo sottotipo più frequente ed è anche il più aggressivo in quando può invadere il tessuto fino in profondità
- lentigo maligna melanoma
- melanoma acrale-lentigginoso
- melanoma desmoplastico
- melanoma nevoide
- melanoma spitzoide
In base all’evoluzione il melanoma viene classificato in V stadi:
- stadio 0: si tratta di un melanoma in situ non invasivo che interessa solo lo strato superficiale della pelle
- stadio IA: di piccole dimensioni, con o senza ulcerazioni e senza coinvolgimento di linfonodi
- stadio IB-II: di dimensioni leggermente maggiori, con o senza ulcerazioni e senza coinvolgimento di linfonodi
- stadio III: con o senza ulcerazioni e ha dato metastasi solo a livello dei linfonodi
- stadio IV: con o senza ulcerazioni e ha dato metastasi a distanza
Sintomi
Il segno principale che deve far sorgere il sospetto di melanoma è il cambiamento dell’aspetto di un neo.
Le principali caratteristiche che, se mutate, possono far insorgere il sospetto, sono:
- asimmetria: un nevo è asimmetrico quando la forma di una metà è diversa dalla forma dell’altra metà
- bordo irregolare
- colore non omogeneo con diverse sfumature
- diametro aumentato
- evoluzione della forma e del colore nell’arco di settimane o pochi mesi
Sintomi come prurito, sanguinamento e secrezione di siero compaiono solo in fase avanzata di malattia.
Diagnosi
La diagnosi si basa innanzitutto sull’esame obiettivo di lesione pigmentate cutanee e nevi. A questo esame ad occhio nudo deve essere associata la dermatoscopia (epiluminescenza), una tecnica che mediante uno strumento ottico permette di osservare caratteristiche che ad occhio nudo non sarebbero visibili. Se il sospetto diagnostico permane si procede con la biopsia escissionale ossia la rimozione della lesione sospetta e conseguentemente l’esame istologico che serve a dare certezza sulla natura della lesione, se benigna o maligna.
Dopo l’esame istologico, in base al tipo di lesione riscontrata, può essere consigliato sottoporsi a biopsia del linfonodo sentinella, per valutare un eventuale interessamento dei linfonodi, oppure radiografia, ecografia, TAC, risonanza e PET per individuare eventuali metastasi a distanza.
Terapia
Il primo approccio, per la terapia del melanoma, è l’intervento chirurgico: tutti i melanomi devono essere asportati mediante escissione la cui ampiezza e i margini variano in base alle caratteristiche della lesione. Generalmente si rimuove anche una parte di tessuto sano attorno al melanoma in modo da essere sicuri di eliminare tutte le cellule malate.
In alcuni casi vengono rimossi anche i linfonodi sentinella, ossia i primi a ricevere la linfa dal tumore. In caso di linfonodo sentinella positivo, ossia se anche questo contiene cellule tumorali, devono essere asportati tutti i linfonodi presenti nella stessa regione anatomica in quanto la malattia potrebbe essersi estesa anche a loro.
Nel melanoma allo stadio 0 e I, oltre alla chirurgia, non deve essere eseguita nessuna terapia adiuvante.
Nel melanoma allo stadio II e III, oltre alla chirurgia, si deve ricorrere anche a terapia farmacologica adiuvante con immunoterapia: il farmaco maggiormente impiegato è l’interferone-alfa, farmaco che stimola il sistema immunitario contro il tumore.
Le terapie che oggi vengono impiegate per il trattamento di alcuni melanomi al III stadio e tutti quelli al IV sono:
- immunoterapia: i farmaci maggiormente impiegati sono ipilumumab, nivolumab e pembrolizumab. Si tratta di anticorpi monoclonali diretti contro CTLA-4 (ipilumumab) e PD1 (nivolumab e pembrolizumab), ossia proteine presenti sulla superficie delle cellule immunitarie che vengono stimolate contro il tumore.
- terapia a bersaglio molecolare: i farmaci maggiormente impiegati sono dabrafenib e vemurafenib (in presenza di mutazione del gene BRAF) e trametinib (in presenza di mutazione del gene MEK). In presenza di queste mutazioni, i geni BRAF e MEK portano alla produzione di proteine mutate che stimolano la proliferazione tumorale. Mediante questi farmaci è possibile bloccare la produzione di queste proteine e quindi porre un freno alla crescita del tumore
In caso di malattia non operabile la terapia farmacologica ha uno scopo esclusivamente palliativo.
La chemioterapia non dà buoni risultati. E’ raccomandata solo in caso di melanoma metastatico dopo fallimento dell’immunoterapia o della terapia a bersaglio molecolare oppure quando queste sono controindicate. I farmaci maggiormente impiegati sono la dacarbazina, fotemustina, temozolomide, paclitaxel, cisplatino o carboplatino.
La radioterapia è considerata una valida opzione terapeutica solo per il trattamento delle metastasi oppure a scopo palliativo.
